La stagione influenzale e le riacutizzazioni della BPCO

di VINCENZA D’ONGHIA

Chi è a rischio

L’acronimo BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva), enigmatico per gran parte della popolazione generale, rappresenta un’entità nosologica molto diffusa, causa di 150000 decessi e 1100000 ospedalizzazioni /anno in Europa e stimata nel 2016 come III causa di morte tra le malattie non trasmissibili. Eppure, solo il 14% dei soggetti ha consapevolezza di questa malattia dalla storia naturale lunghissima ( intorno ai 30-35 anni) e dai costi socio-sanitari altissimi dal momento che determina condizioni di disabilità marcata e una complessa serie di complicanze. Le temperature rigide e il ripresentarsi delle epidemie influenzali annualmente costituiscono un campanello d’allarme per questi malati molto fragili e richiedono strategie di prevenzione mirata e consapevole.

La BPCO è una patologia caratterizzata da un’ostruzione cronica delle vie aeree con conseguente alterata ventilazione e compromissione degli scambi gassosi, dovute a delle alterazioni anatomiche delle porzioni terminali dell’albero respiratorio: i bronchioli respiratori, i bronchioli terminali ed i sacchi alveolari. Laddove prevalga l’ostruzione bronchiale con limitazione del flusso aereo, parliamo di fenotipo ostruttivo della malattia; nei casi in cui, invece, assistiamo alla progressiva distruzione della componente elastica del polmone, parliamo di fenotipo enfisematoso. Purtroppo i sintomi si manifestano in fase già avanzata e la diagnosi è spesso tradiva: l’ipossia non tende a manifestarsi se non dopo che il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV₁) scende sotto il 50% del valore atteso mentre l’ipercapnia e l’ipertensione polmonare solo dopo una discesa inferiore al 25%. Come quindi stimare il rischio di BPCO in un soggetto e quali sono le possibilità di una diagnosi precoce?

L’anamnesi personale e familiare del paziente ci aiutano molto. Esiste una componente genetica, correlata al deficit di α₁antitripsina e all’ipersensibilità bronchiale, ma il principale fattore di rischio è comunque il fumo di sigaretta (e, in misura leggermente inferiore, di pipa, sigaro e majurana), accanto all’esposizione professionale ad inalanti nelle miniere d’oro, di carbone e nell’industria tessile. Un ruolo non marginale nella patogenesi   lo rivestirebbero inoltre il fumo passivo e la combustione di biomasse con scarsa ventilazione, fattore che spiegherebbe un aumentato rischio per le donne in paesi in cui tale metodo è utilizzato per cucinare.  I soggetti con BPCO hanno fumato solitamente 20 o più pacchetti di sigarette l’anno e più precoce è l’età in cui si è instaurata l’abitudine tabagica, maggiore è il rischio di sviluppare la malattia. Infatti, se un soggetto non fumatore presenta un declino fisiologico significativo della performance respiratoria dopo gli 80 anni, un fumatore presenterà un medesimo grado di compromissione due decenni prima con progressiva dispnea da sforzo e un invecchiamento “accelerato” del suo albero respiratorio. Ciò evidenzia quanto sia importante la diagnosi precoce, di cui la spirometria rappresenta il gold standard, al fine di instaurare una terapia nelle fasi iniziali della malattia, eliminare il fumo e mettere in atto tutte le strategie riabilitative per garantire il grado di attività fisica necessario ad impedire al paziente di entrare nel circolo vizioso della disabilità.

I soggetti affetti da BPCO presentano periodi caratterizzati da un peggioramento dei sintomi respiratori, principalmente dispnea da sforzo, tosse e produzione di espettorato, definiti riacutizzazioni, nella maggior parte dei casi scatenati da infezioni respiratorie batteriche e virali. Seppur con una certa variabilità individuale, possiamo dire che la frequenza delle riacutizzazioni è direttamente proporzionale alla gravità della BPCO. In fase avanzata si possono osservare calo ponderale, anoressia, ritenzione di liquidi, cefalee mattutine, disturbi del sonno, ansia e depressione, eritrocitosi e cianosi, causate dalla simultanea presenza di ipossiemia ed ipercapnia. L’anamnesi positiva per le precedenti riacutizzazioni è un forte fattore predittivo per quelle future. La diagnosi spesso tardiva e la sottostima del problema da parte del paziente, che spesso si rivolge al medico quando la dispnea ne limita sensibilmente l’attività quotidiana, fanno sì che la vaccinazione antinfluenzale in tutti i pazienti con BPCO lieve, moderata e grave rappresenti un presidio preventivo imprescindibile: infatti se nel primo gruppo di pazienti le infezioni respiratorie ricorrenti fanno progredire la malattia verso gli stadi successivi, nel secondo e terzo gruppo causano le temutissime riacutizzazioni, ciascuna delle quali rappresenta uno scalino in discesa verso l’insufficienza respiratoria. Se poi consideriamo che, in seguito all’infezione da virus influenzali e attraverso complessi meccanismi di interazione con il sistema immune dell’ospite, si manifestano superinfezioni batteriche, la vaccinazione antinfluenzale si rivela assolutamente necessaria. Infatti, le attuali Linee Guida GOLD hanno dimostrato che le vaccinazioni, insieme alla abituale terapia inalatoria personalizzata, riducendo le riacutizzazioni, abbattono le percentuali di mortalità dei pazienti con BPCO moderata/grave, spesso già sottoposti a ossigenoterapia domiciliare, per i quali l’influenza rappresenta un evento severo. Un effetto potenziato si ottiene se alla vaccinazione antinfluenzale si associa anche la vaccinazione anti-pneumococco. Altro dato confortante è l’osservazione che la somministrazione del vaccino anti-influenzale si è dimostrata in grado di ridurre l’incidenza di carcinoma polmonare secondario a BPCO, la più drammatica delle complicanze, causata dall’infiammazione cronica dovuta alle frequenti riacutizzazioni.

La sensibilizzazione nei confronti della vaccinazione antinfluenzale costituisce un dovere per il personale sanitario. Campagne ben organizzate con coinvolgimento diretto di medici e infermieri, comprendenti una corretta informazione ed educazione della popolazione, hanno portato, nel caso di gruppi di pazienti affetti da BPCO, ad un tasso di vaccinati dell’80,7% contro il 47,7% precedente all’intervento. Non deve essere tralasciata l’importanza della vaccinazione anche per i famigliari e i care-givers del paziente in quanto solo una protezione di comunità è in grado di garantire una significativa riduzione del rischio di contagio. È quindi necessario che anche la popolazione delle fasce d’età più giovani e in buone condizioni di salute acquisiscano la consapevolezza che, proteggere il proprio benessere, aiuta soggetti vulnerabili e affetti da patologie invalidanti a mantenere stabile la propria situazione clinica e, grazie alle terapie farmacologiche e riabilitative attualmente a disposizione, ad allontanare il più possibile lo spettro della disabilità con un’accettabile qualità di vita.

Immagine I: Una storica immagine di Netter che ci mostra due diversi fenotipi di pazienti affetti da BPCO

Fonti Bibliografiche

1)       Longo et al. Harrison Manuale di Medicina Interna, 18esima edizione, Capitolo 140, Casa Editrice Ambrosiana, Milano 2014

2)       Trottein F, Alcorn JF. Editorial: secondary respiratory infections in the context of acute and chronic pulmonary diseases, Front Immunol, 10:2764, Nov 2019

3)       Chen KY et al. Effect of annual influenza vaccination on reducing lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a population-based cohort study. Medicine 2019;98:47(e18035).

4)       Li A et al. Improving Influenza Vaccination Coverage Among Patients With COPD: A Pilot Project, International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2019:14 2527–2533

5)       Red. Bpco, i rischi dell’influenza per chi non è vaccinato, Sanità 24-Il Sole 24 Ore, 17 Gennaio 2018