La COVID-19 nel contesto complesso ed eterogeneo delle polmoniti

di VINCENZA D’ONGHIA

Prima dell’avvento delle terapie antibiotiche, le polmoniti rappresentavano uno degli eventi patologici più temuti nella popolazione generale perché gravate da un’elevata mortalità.

Negli ultimi decenni, anche a causa dell’insorgenza di resistenze agli antibiotici e della diffusione di nuovi patogeni, le polmoniti hanno continuato ad essere oggetto di grande attenzione da parte di clinici ed epidemiologi soprattutto in riferimento a casistiche riguardanti comunità circoscritte, ospedali e pazienti immunocompromessi, ma l’attuale pandemia da Covid-19 ha riportato l’attenzione su queste patologie in forma epidemica, coinvolgenti in maniera trasversale migliaia di persone dall’età pediatrica a quella senile e caratterizzate da una storia naturale complicata, non di rado ad esito infausto.

La polmonite è un’infezione del parenchima polmonare che può essere classificata in polmonite acquisita in comunità e polmonite associata all’ambiente sanitario, a sua volta suddivisa in forme acquisite in ospedale e in forme associate a ventilatori. Le polmoniti che insorgono negli ambienti sanitari sono solitamente associate a ospedalizzazione prolungata, ricoveri in strutture di lungodegenza o case di riposo, trattamenti antibiotici nei mesi precedenti, dialisi cronica, terapia infusionale o cura di ferite in sede domiciliare, contatti stretti con portatori di infezioni da patogeni multifarmaco resistenti. Quest’ultima eventualità ha fatto delle polmoniti ospedaliere un importante problema di sanità pubblica degli ultimi decenni.

Dal punto di vista microbiologico le polmoniti possono essere determinate da varie specie batteriche, virus, funghi e parassiti e ciascuna tipologia di microrganismo determina una differente epidemiologia, patogenesi, presentazione clinica e decorso. L’identificazione del patogeno responsabile è la chiave per impostare una terapia appropriata ma in circa un terzo dei casi, specie quando non si ha a disposizione l’espettorato, le emocolture sono sterili o non c’è versamento pleurico, il microrganismo rimane sconosciuto e, sulla base di dati clinici, radiologici ed epidemiologici, viene impostata una terapia empirica, la cui tempestività è dettata dalla particolare gravità della malattia. La conferma sierologica, inoltre, richiede molte settimane per la formazione degli anticorpi specifici. L’albero polmonare è un meccanismo complesso, protetto dall’intenso movimento di strutture ciliate presenti sulle cellule e da muco, macrofagi, linfociti, leucociti polimorfonucleati e proteine del surfattante che garantiscono la sterilità delle basse vie aeree in condizioni normali. Tuttavia, soprattutto in particolari condizioni di immunodeficienza e stato infiammatorio cronico, i microrganismi riescono a farsi strada nelle vie respiratorie e ad eludere i meccanismi difensivi tramite microaspirazione dall’orofaringe, inalazione di goccioline contaminate, diffusione attraverso il circolo sanguigno o contiguità dallo spazio pleurico o dal mediastino infetto.

Le polmoniti possono presentarsi con due sindromi distinte, la manifestazione tipica e quella atipica. La prima, causata dal più comune batterio patogeno delle polmoniti di comunità, lo Streptococcus Pneumoniae, dall’Hemophilus Influenzae e dalla flora orale mista di aerobi e anaerobi, si presenta repentinamente con febbre, tosse produttiva, espettorato purulento, difficoltà a respirare, dolore toracico di tipo pleuritico e un quadro radiologico in cui l’area colpita risulta marcatamente circoscritta ed evidente tanto che viene spesso definita polmonite lobare, proprio in riferimento alla tradizionale suddivisione anatomica del polmone. Le forme definite atipiche sono caratterizzate da un’insorgenza più graduale, tosse secca con dispnea, sintomi extrapolmonari come cefalea, mialgie, astenia, gola irritata, nausea, vomito e diarrea e alterazioni radiografiche diffuse e aspecifiche. Sono frequentemente causate da virus come quelli influenzali, il virus respiratorio sinciziale (bambini e immunodepressi) e i virus del morbillo e della varicella ma possono essere anche di origine batterica quali le polmoniti da Mycoplasma, Legionella, Clamidia pneumoniae e addirittura da micobatterio tubercolare. Il danno infiammatorio a carico della barriera mucociliare sulla superficie delle vie respiratorie può inoltre favorire, nelle polmoniti virali, l’insorgenza di una polmonite batterica secondaria.

Seppur con delle caratteristiche peculiari che si vanno lentamente delineando, la polmonite da SARS-CoV-2 può essere considerata una polmonite atipica. Uno studio condotto a Roma su 158 pazienti ha definito un pattern radiologico tipico della Covid-19 con opacità polmonari periferiche “a vetro smerigliato” a coinvolgimento posteriore e multi-lobare, estensione bilaterale, aumento del calibro vascolare superiore ai 3 mm. Uno studio che poneva a confronto pazienti affetti da Covid-19 di età superiore e inferiore ai 60 anni, non ha evidenziato sostanziali differenze alla TC se si eccettua una tendenza ad un’estensione lobare più ampia e all’ispessimento pleurico nei soggetti più anziani. Dal punto di vista epidemiologico e clinico, escludendo le forme di Covid-19 con manifestazioni simil-influenzali, si distinguono polmoniti non letali e polmoniti potenzialmente letali con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), in grado di colpire qualsiasi fascia d’età, dai neonati ai grandi anziani. In particolare, è stata notata un’ aumentata suscettibilità all’infezione nelle donne in gravidanza con più alta incidenza di parti pretermine, forse per un’alterazione dell’assetto immunologico durante la gestazione pur in un’apparente assenza di trasmissione verticale, ossia da madre a feto. Anche l’allattamento al seno da parte di madri asintomatiche o affette da forme lievi è possibile, sotto rigido controllo, in quanto il virus non sembra passare nel latte materno. Per quanto riguarda invece i dati di laboratorio, sembra che in fase precoce i livelli di Proteina C-reattiva possano essere correlati all’estensione delle lesioni polmonari e alla severità della malattia, risultando più elevati nei gruppi di pazienti con malattia severa e critica e nei portatori di lesioni polmonari di diametro maggiore. Altra peculiarità della Covid-19 è la frequente presenza, accanto a sintomi respiratori, di sintomi gastroenterici quali anoressia, nausea, vomito e diarrea, certamente già riportata nelle polmoniti atipiche, ma, in questo caso particolare, associate ad un maggiore grado di danno epatico e, a volte, addirittura come uniche manifestazioni. La presenza del virus nelle feci dei pazienti affetti da Covid-19 suggerisce inoltre la possibilità di una trasmissione di tipo oro-fecale.

La polmonite da Sars-CoV-2 può essere sicuramente classificata tra le polmoniti atipiche di origine virale ma la sua recente individuazione implica la necessità di ulteriori approfondimenti che possano chiarirne alcune caratteristiche peculiari quali i fattori che possono condizionarne il decorso e la suscettibilità di alcuni pazienti piuttosto che altri a sviluppare forme aggressive e ad esito letale.

Immagine I: Radiografia del Torace di un paziente 67enne affetto da Covid-19 confrontato con la radiografia del torace in un soggetto sano. (foto AISENT 16 Marzo 2020)

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