Diabete e Covid-19, un rapporto da approfondire privilegiando la prevenzione

di VINCENZA D’ONGHIA

Una delle problematiche più spinose emerse nel corso della pandemia da Covid-19 è l’identificazione delle comorbidità legate ad un aumento della mortalità nei pazienti che contraggono l’infezione. Dati diffusi dall’Istituto Superiore di Sanità ci rivelano un’età media dei deceduti di 78 anni, una percentuale sensibilmente più alta di uomini (67,1%) rispetto alle donne (32,9%) e la coesistenza di patologie preesistenti in numero di 1 (14,8%), 2 (20,7%) e 3 o più (61%).

Tra le comorbidità più frequentemente riscontrate, anche in considerazione del fatto che un’alta percentuale dei soggetti ospedalizzati e deceduti hanno un’età superiore ai 60 anni, meritano grande attenzione l’ipertensione e il Diabete Mellito, condizioni molto diffuse nella popolazione generale e per le quali molti pazienti seguono terapie croniche per decenni con un compenso soddisfacente.

I primi studi sulle comorbidità nella Covid-19 sono stati condotti in Cina e, in linea di massima, il diabete risulta associato a più gravi forme di malattia, sindrome da distress respiratorio acuto o ARDS e aumento della mortalità. Dei 32 soggetti deceduti in una unità di Terapia Intensiva il 22% risultava affetto da diabete. Uno studio, condotto su poco meno di cento soggetti affetti da COVID-19, ha mostrato che il 22% dei pazienti presentava malattie cerebrovascolari e diabete mentre una vasta indagine, nella quale sono stati inclusi 1099 pazienti positivi, ha mostrato che il 23,7% dei soggetti infetti erano ipertesi, il 16,2% era affetto da diabete mellito, il 5,8% aveva malattie cardiovascolari e il 2,3% malattie cerebrovascolari. Infine, uno studio effettuato su 140 soggetti che avevano contratto il coronavirus, ha riscontrato ipertensione e diabete rispettivamente nel 30% e nel 12% dei pazienti. Si potrebbe ipotizzare che la prognosi infausta nei pazienti affetti da diabete sia collegata all’età avanzata di questi soggetti ed è pur vero che il diabete è associato a complicanze nel corso di altre infezioni virali come l’influenza stagionale, l’influenza H1N1 e la MERS, ma anche altre sono le possibili spiegazioni di un’associazione tra diabete preesistente e Covid-19. Anzitutto, l’immunità innata, difesa di prima linea nei confronti del SARS-CoV-2, è compromessa nel diabete scompensato con conseguente proliferazione incontrollata del patogeno nell’ospite, e il medesimo effetto è stato riscontrato anche nell’iperglicemia a breve-termine. Inoltre, il diabete è associato ad un’amplificata risposta infiammatoria con produzione di citochine quali interleuchina-1 e -6 e TNF-alfa, risposta che risulta esagerata in presenza di uno stimolo quale l’infezione da coronavirus come si osserva nei pazienti con ARDS. Dal punto di vista patogenetico, sembra che il virus si leghi alle cellule target attraverso l’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2), espresso sulle cellule epiteliali del polmone, dell’intestino, del rene e vasi sanguigni, e la cui espressione risulta significativamente aumentata nei pazienti affetti da diabete di tipo 1 e 2 che sono trattati con i farmaci ACE inibitori e con gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (ARBs). L’ espressione dell’enzima è aumentata anche nei soggetti ipertesi trattati con questi farmaci e in quei pazienti sottoposti a terapia farmacologica con tiazolidinedioni o ibuprofene. Uno studio molto recente ha infine rilevato nei pazienti critici con Covid-19 un’aumentata prevalenza di ipokaliemia (bassa concentrazione ematica di potassio) determinata da una perdita renale dell’elettrolita ad opera dell’infezione virale per un’alterazione del meccanismo angiotensina-aldosterone con perdita di potassio. Infatti, la rapida normalizzazione del potassio serico è associata ad una migliore prognosi nella Covid-19. In conclusione, l’aumentata espressione di ACE2, se da una parte facilita l’ingresso del virus, non è in grado di proteggere dal danno polmonare in quanto l’enzima stesso è degradato dal virus.

È dunque importante che le persone affette da diabete mantengano un buon controllo glicemico, in grado di ridurre il rischio e la gravità dell’infezione, anche tramite un automonitoraggio della glicemia, in quanto ciò limita la possibilità di superinfezioni batteriche.  In caso di comorbidità quali malattie cardiache o renali, è fondamentale ottenere la stabilizzazione delle stesse. Pazienti con Diabete Mellito di tipo 1 dovrebbero monitorare frequentemente la glicemia e la chetonuria se dovessero presentarsi febbre associata ad iperglicemia e potrebbero inoltre essere necessari frequenti cambiamenti nel dosaggio della terapia insulinica per stabilizzare la glicemia. Agenti anti-iperglicemizzanti che causano deplezione del volume o ipoglicemia dovrebbero essere evitati e anche il dosaggio degli anti-diabetici orali potrebbe essere ridotto. I pazienti diabetici ospedalizzati con Covid-19 di grado severo e critico devono essere sottoposti ad un rigido monitoraggio della glicemia con sospensione degli ipoglicemizzanti orali, specie metformina e inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2, e introduzione della terapia insulinica. Grande attenzione deve essere inoltre riservata allo stato nutrizionale del soggetto diabetico al fine di garantire un adeguato apporto di proteine, vitamine e minerali da associare a costante attività fisica, noto fattore in grado di potenziare le difese immunitarie, ma da svolgersi in totale sicurezza. A tutto questo devono essere aggiunte le misure igienico-sanitarie generali per la prevenzione dell’infezione da SARS-CoV-2, quali il lavaggio frequente delle mani, l’utilizzo delle mascherine e il distanziamento sociale.

I dati finora rilevati confermano quello che giorno per giorno stiamo osservando in Italia, ossia che le persone anziane e affette da una o più patologie croniche sono quelle maggiormente esposte all’infezione da SARS-CoV-2 e a rischio per le forme severe e critiche di COVID-19. Questa emergenza ha aggiunto   una nuova voce alla già lunga lista dei danni e delle complicanze associati alla patologia diabetica. Finita questa emergenza, dovremo sensibilizzare ulteriormente i pazienti, i soggetti a rischio e l’opinione pubblica sulla gravità del Diabete e sull’importanza della prevenzione nei soggetti sovrappeso e obesi e nei soggetti a rischio per Sindrome Metabolica. Anche il Diabete è un’emergenza sanitaria, è una “pandemia” cronica che coinvolge tutto il mondo occidentale e si sta facendo strada anche in paesi in cui sembrava avere un’incidenza minore. L’alto numero di decessi nel corso dell’emergenza Covid-19 dovrebbe farci riflettere e indurci ad adottare tutte le strategie possibili al fine di impedire che questa comorbidità renda più vulnerabili migliaia di pazienti di fronte ad un nuovo agente patogeno aggressivo e dalle caratteristiche peculiari quale il SARS-CoV-2.

Immagine I: L’immagine emblematica della convivenza con la malattia diabetica: un operatore misura la glicemia con un glucometro

Bibliografia

1. www.salute.gov.it Sito Ufficiale del Ministero della Salute.
2. www.siditalia.it Sito Ufficiale della Società Italiana di Diabetologia
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4. Gupta et al., Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic, Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 14 (2020) 211e212
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